Inschrijvingsformulier

Naam:
Voornaam:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Geslacht:	Man Vrouw
Straat + nr (en bus):
Postcode + gemeente:
E-mail adres:
Telefoon nr:
In noodgevallen
Contact 1:
Contact 2:
Ban:	1-2 3-4 5-6 Knim Sjo +16 Leiding
SPAM:
Ik geef mijn kind de toelating om naar KSJ SJB te komen en stort een som van 34 euro op het rekeningnummer 979-2440482-64 van KSJ SJB t met vermelding: inschrijving 2011-2012 + naam van het lid + ban